DAFTAR PELAKSANAAN EKSTRA KURIKULER
  SDN ……………………………………………
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN ..........................
|     No.  |        H A R I  |        TANGGAL  |        URAIAN KEGIATAN  |        KETERANGAN  |   
|     1  |        2  |        3  |        4  |        5  |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
|     |        |        |        |        |   
                                                                                         ……………….20….
                          Kepala Sekolah,                                         Guru Kelas,
                  …………………………..                        ……………………….
                 NIP.  …………………                            NIP.